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Refluxo gastro-esofágico - uma epidemia?
 
Autores:

Dr. Ruy do Amaral Pupo Filho
Pediatra

Denise Castilho
Nutricionista

Desde que o mundo é mundo, os bebês vomitam. Uns mais, outros menos.
Antigamente, há 20 anos ou mais, chamávamos estas crianças de vomitadoras.

Hoje, sabemos que a causa mais comum destes vômitos é o refluxo gastro-esofágico. Por este motivo o diagnóstico do refluxo tornou-se comum e muitas pessoas têm pedido mais informações sobre o assunto. Sem dúvida, é uma pergunta freqüente. As pessoas querem saber as causas, tratamentos, evolução, prognósticos do refluxo.

Tentar esclarecer essas dúvidas é o objetivo deste artigo.

Por que os bebês vomitam? O que é refluxo gastro-esofágico?

Dissemos que a maioria dos bebês vomita ou regurgita durante um certo
período nos primeiros meses de vida.

Isto é devido ao mau funcionamento de uma válvula que existe na entrada do estômago chamada cárdia. Normalmente esta válvula se fecha após a passagem do alimento, impedindo sua volta para a boca através do esôfago.

Entretanto, na grande maioria dos recém-nascidos esta válvula não funciona bem e permanece aberta, ou se abre com facilidade, mesmo com o estômago cheio. Assim que a criança se deita ou quando a pressão abdominal aumenta (p. ex. por tosse) a criança vomita.

A volta do conteúdo do estômago através do esôfago é o que se chama então de refluxo gastro-esofágico.

Qual a diferença entre vômito e regurgitação?

Regurgitação é o retorno à boca de pequena quantidade de conteúdo gástrico, sem esforço.

Já o vômito geralmente tem maior quantidade e se acompanha de náusea, dor, ou contração muscular torácica.

Dependendo do caso, podemos dividir o refluxo em "normal" e anormal, ou patológico.

O refluxo normal

Consideramos normais os vômitos que ocorrem em um bebê que de resto é totalmente saudável e que, além disso, engorda normalmente. Ou seja, os vômitos não lhe causam nenhum prejuízo.

E considerado normal, portanto, que o bebê regurgite uma pequena quantidade de leite após as mamadas. Sua intensidade varia para cada criança.

A grande maioria dos casos desaparece espontaneamente nos primeiros meses de vida.

O refluxo normal pode ter diversos fatores que predispõem a seu aparecimento.

Uma delas, muito comum, deve-se ao excesso de ar deglutido durante a mamada, que ao sair do estômago traz consigo o leite, provocando o refluxo. Isto pode ser evitado com uma boa técnica na amamentação, colocando-se o bebê para arrotar em seguida (veja adiante, em tratamento).

Outras causas de vômitos "normais" ou de regurgitação incluem alimentação forçada e choro excessivo.

O refluxo anormal

O refluxo é considerado anormal ou patológico quando se acompanha de outros sintomas ou sinais.

O quadro clínico pode incluir ganho de peso insuficiente, recusa alimentar, problemas respiratórios (pneumonias de repetição, chiado no peito, laringites, otites e sinusites) e choro excessivo e injustificado do bebê, entre outros. Uma parte dos sintomas é causada pela existência da esofagite (inflamação do esôfago), que se deve ao contato com conteúdo ácido do estômago. Ou pela entrada deste material nas vias respiratórias.

Diagnóstico

Nos casos em que o quadro clínico é típico e bastante sugestivo, o diagnóstico é mais fácil. Nos casos em que o refluxo é microscópico e não chega a ser percebido, ou quando os sintomas não são tão evidentes, torna-se mais difícil o diagnóstico.

Felizmente, existem exames complementares aos quais o médico poderá recorrer para estabelecer o diagnóstico, nos casos de dúvida. Os principais são:

Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (EED)- é mais usado, pela facilidade e disponibilidade, mas pode ter resultados falsamente positivos ou negativos. Requer a ingestão de contraste.

Manometria (medida da pressão) do esôfago - de difícil realização, pois exige a colaboração do paciente.

Cintilografia - requer a administração oral de substância radioativa, com a vantagem de baixa exposição e de não ser invasivo. Avalia bem o esvaziamento gástrico.

Ultra-sonografia - exame também não invasivo, que permite estudar a motilidade do esôfago e o esvaziamento gástrico.

Endoscopia - não diagnostica o refluxo, mas suas conseqüências, como a esofagite por exemplo. Exame invasivo, que requer sedação ou anestesia.

Monitoração do pH esofágico (pHmetria) - exame bastante sensível e específico, que mede a acidez do esôfago. É útil nos casos de refluxo de diagnóstico difícil.

Outras causas de vômitos - o diagnóstico diferencial

Ao pesquisar ou diagnosticar um caso de refluxo, o médico deve considerar também inúmeras outras causas de vômitos. Em geral, o quadro clínico apresenta vômitos precoces, intensos, e eventualmente com aspecto bilioso.

Entre elas podemos citar as causas infecciosas, metabólicas ou conseqüentes a malformações. Ou ainda alergia ao leite de vaca, intolerância a lactose, e muitas outras.

Além das causas já citadas, existe outra. Trata-se de um estreitamento que surge na saída do estômago para o intestino, numa região chamada piloro. Esta doença chama-se estenose hipertrófica do piloro e é hereditária, o que significa que pode haver outros casos na família.

A estenose do piloro ocorre com muito mais freqüência em meninos primogênitos. Caracteriza-se por vômitos que se iniciam por volta de 21 dias de vida e que vão piorando gradativamente. Pode levar à desnutrição e à desidratação e seu tratamento é cirúrgico, em geral com ótimos resultados.

Existem ainda muitas outras causas de vômitos no recém-nascido. O pediatra poderá diferenciar entre todas elas fazendo um acompanhamento periódico cuidadoso e recorrendo se necessário aos exames complementares.

Tratamento do refluxo gastro-esofágico patológico

O tratamento do refluxo patológico depende de sua intensidade e das complicações. Pode incluir medicamentos, alterações na alimentação e na posição para dormir. E até cirurgia, nos casos mais graves. Para cada caso o médico da criança optará pela melhor solução.

De modo geral este problema melhora com o passar dos meses e desaparece por volta de um ano de idade.

1 - Medidas gerais

a) Orientação aos pais

Devem ser orientados sobre o caráter benigno da maioria dos casos, o que servirá para diminuir a ansiedade comum nessa situação.

b) Técnica de mamada

Para evitar ou diminuir o refluxo deve-se verificar a maneira como o bebê pega o peito. O ideal é que ele coloque dentro da boca toda a parte escura do seio (a aréola) e não apenas o bico. Desta forma garante-se uma boa pega e uma boa mamada evitando que o bebê engula muito ar.

No caso da mamadeira, ela deve ficar sempre bem levantada (quase em pé) de forma que a região do bico esteja sempre preenchida totalmente com leite. O líquido deve apenas gotejar e não jorrar.

É importante também tentar fazer o bebê arrotar após a mamada, para retirar o excesso de ar. Para isso basta colocá-lo em pé junto ao tórax, com as costas voltadas para frente, como se ele estivesse olhando por cima do ombro de quem o carrega. Com uma das mãos dá-se uns tapinhas leves e repetidos nas costas do bebê, durante alguns minutos para forçar a saída do ar eventualmente engolido.

Entretanto, é bom lembrar que não é obrigatório que o bebê arrote, já que numa mamada com boa técnica, pouco ou nenhum ar é engolido e não há o que arrotar.

c) Postura

Após a alimentação a criança deve ser mantida em posição ereta durante algum tempo.

É de grande ajuda a colocação da cabeceira do berço ou cama elevada em 30 graus.

Outras medidas úteis:

- Deixar a criança no colo até ela arrotar
- Evitar chacoalhar a criança após as mamadas
- Evitar pressionar o abdômen na troca de fralda

d) Medicamentos

Seu uso é reservado para os casos em que não há melhora com as demais medidas e quando há sintomas importantes associados.

Um dos medicamentos mais usados até pouco tempo, a cisaprida, foi retirado do mercado americano pelo FDA devido a possível ocorrência de efeitos colaterais importantes, em determinadas condições. Estas incluem bebês com cardiopatias ou em uso concomitante de certos tipos de drogas, como por exemplo antibióticos macrolídeos.

No Brasil, portaria recente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVS) incluiu a cisaprida entre as drogas que exigem a retenção de receita e estabeleceu restrições ao seu uso. Esta droga deveria ter seu uso reservado aos casos de refluxo grave e persistente, que não melhoram com todas as outras medidas.

Outros medicamentos costumam ser usados, como redutores da acidez gástrica por exemplo.

e) Cirurgia

Seu uso é reservado aos casos que não respondem ao tratamento clínico ou em que há risco de vida. Pode ser realizada de forma tradicional ou ainda por videolaparoscopia, neste caso com menores complicações e menor prazo de recuperação.

f) Medidas dietéticas

A dieta das crianças com refluxo deve ser dada em volumes pequenos, várias vezes ao dia.

Veja o que a criança deve e não deve comer (dependendo da idade e da orientação médica em cada caso):

Alimentos Permitidos

- todas as frutas, com exceção das cítricas. Algumas frutas como mamão, goiaba, pêra e banana podem ser amassadas e usadas para engrossar sucos e outros alimentos;
- arroz
- macarrão sem molho
- pão
- carne magra
- alimentos engrossados
- legumes, etc.

Alimentos contra-indicados

- Frutas cítricas
- Refrigerantes
- Chocolate
- Açúcares concentrados (balas, doces, etc.)
- Iogurtes
- Chás, café
- Salgadinhos
- Produtos de tomate
- Frituras e comidas condimentadas

Se a criança estiver se desenvolvendo normalmente e não apresentar problemas respiratórios (pneumonia) nem esofagite, basta usar leites mais engrossados, espessos, preparados em casa ou já prontos disponíveis no mercado. Sempre com prescrição médica, é claro.

Quando a criança já está com 7 ou 8 anos não há necessidade de erguer tanto a cama, basta apenas 30 cm. O importante é não deixá-las comer antes de dormir.

A seguir, algumas receitas especiais de sucos e vitaminas para crianças com refluxo (consulte sempre o pediatra antes de qualquer alteração na alimentação da criança):

Sucos e vitaminas especiais

VITAMINA PICACHÚ

INGREDIENTES:
- 1 copo de leite frio
- ½ banana
- ½ cenoura pequena (raspada e cortada em cubos)
- ½ mamão papaia
- 1 colher (sopa) de açúcar

PREPARO:
Bata todos os ingredientes no liquidificador. Coe e sirva.

VITAMINA AMARELINHA

NGREDIENTES:
- 1 copo de leite
- ½ copo de milho cozido debulhado
- 1 colher (sopa) açúcar

PREPARO:
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.

VITAMINA MISTURINHA

INGREDIENTES:
- 1 copo de leite frio
- ¼ maçã descascada
- ¼ abacate
- ½ banana
- ¼ mamão papaia
- 1 colher (sopa) açúcar

PREPARO:
Bata todos os ingredientes no liquidificador. Coe e sirva.

REFRESCO DE MELANCIA

INGREDIENTES:
- 1 fatia de melancia sem casca e sem caroços
- 1 copo de água
- 1 colher (sobremesa) de açúcar

PREPARO
Bata todos os ingredientes no liquidificador. Coe e sirva

PESSEGO COM UVAS

INGREDIENTES
- 1 pêssego sem casca e cortado em cubos
- 5 uvas rosadas sem sementes
- 1 copo de água filtrada
- 1 colher (chá) açúcar

PREPARO
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.

SUCO DE FIGO

INGREDIENTES
- 1 figo sem casca
- 1 copo de água filtrada
- 1 colher (sopa) de açúcar

PREPARO:
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.

SUCO DE MANGA

INGREDIENTES
- ½ manga descascada
- 1 copo de água filtrada
- 1 colher (chá) de açúcar

PREPARO
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.

SUCO DE MELÃO

INGREDIENTES
- 1 fatia grande de melão
- ½ copo de água filtrada
- 1 colher (chá) de açúcar

PREPARO
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.

MAÇÃ COM GOIABA

INGREDIENTES
- ½ maçã descascada
- ½ goiaba
- 1 copo de água filtrada
- 1 colher (chá) açúcar

PREPARO
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.

PERA COM CENOURA

INGREDIENTES
- ½ pêra descascada
- ½ cenoura pequena (descascada e cortada em cubos)
- 1 copo de água filtrada
- 1 colher açúcar

PREPARO
Bata todos os ingredientes no liqüidificador. Coe e sirva.


Bibliografia:
Pediatria - Diagnóstico e Tratamento
Prof. Dr. Jayme Murahovschi
Ed. Sarvier

Refluxo Gastro Esofágico
Fascículo Nestlé
Prof. Dr. Francisco José Penna

Refluxo Gastro Esofágico
Jornal de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria
Prof. Dr. Francisco José Penna
 
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