28 visitantes on-line ( Entrar na Sala de Bate-Papo )São Paulo, 20 de novembro de 2017

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Considerações sobre Anestesia na RTS
 
Com o objetivo de endereçar os desafios da anestesia associados à RTS, é apropriado discutir os princípios gerais da anestesia envolvidos.
A experiência anestésica envolve considerações de fatores psicológicos, físicos e fisiológicos, dos quais todos devem ser controlados, se você espera um sucesso.
A incidência de anestesia em bebês e crianças nos EUA é aproximadamente 9-10 milhões por ano, pacientes com RTS constituem uma fração infinitesimal desta população e em virtude da sua raridade requer uma tensão meticulosa para os detalhes das limitadas informações disponíveis.
Os desafios físicos p/o anestesista estão centrados em 3 áreas principais:
- anomalias do esqueleto
- anomalias do VAS ( vias áereas superiores)
- anomalias cardíacas
O 1º maior problema do esqueleto é aquele do disformismo crânio-facial, anomalia inclui problemas da maxila ou da mandíbula ao estreitamento do palato e um pobre desenvolvimento e mal posição da mandíbula ou da maxila. Isto causa uma boca pequena e pouca habilidade para abrir a boca.
A Área seguinte do problema de esqueleto envolve a coluna vertebral, nós vemos que essa hipercifose cervical está presente em 62% e a escoliose em 38% em um estudo de 45 pacientes com RTS na Holanda.
Saindo das anomalias do esqueleto o próximo desafio são problemas cardíacos congênitos, uma série de 175 pacientes de Sautarel e colaboradores num estudo citado por Stirt, contém uma incidência de 15% de sérias anomalias anatômicas. O processo anestésico pode ser diretamente afetado por anomalias cardíacas congênitas em conseqüência pode causar riscos substanciais neste grupo de paciente.
A área final de diferenças anatômicas da norma consiste num estreitamento e colapso das VAS e inferiores. Isto tem sido referido por Hennekam como uma causa de problemas de ventilação em sujeitos da RTS não anestesiados.
Voltando aos desafios de anestesia nestes pacientes, é apropriado discutir o procedimento de anestesia no caminho da introdução.
O processo de anestesia em bebês, crianças ou adultos ocasionam alterações da consciência com propósito de prevenir ou aliviar desconforto de procedimento, manter a imobilidade de pacientes que não cooperam ou aliviar trauma psicológico envolvido em muitas formas de diagnóstico e/ou tratamento.
As categorias e objetivos deste processo incluem segurança, duração determinada, aplicabilidade e aceptibilidade.
O 1º objetivo - segurança é de grande importância. Na anestesia o conceito de status físico descreve a categoria de risco geral na qual o indivíduo se enquadra baseado na presença ou ausência de outros problemas. Estudos de segurança máxima tem sido efetiva em analisar a demografia de problemas encontrados em experiências anestésicas baseados na classificação do status físico.
Entre as maiores incidências de problemas com resultados negativos está a categoria de VA e ventilação. Os pacientes com RTS podem apresentar um desafio formidável para qualquer um assegurar as VA do paciente.
Isto ocorre quando o paciente é anestesiado com relaxamento de VA e atividade do músculo diafragmático, assim como com depressão dos reflexos de VA os quais servem para resguardar os pulmões contra a entrada de material de fora, também há anomalias do esqueleto e tecido mole como descrita anteriormente a qual compromete as VA destes pacientes.
Assim que alguém é capaz de proteger as VA o problema do colapso distal das VAS para a área protegida pode manifestar sozinho. Tal colapso pode comprometer a passagem de oxigênio e anestesia para o pulmão e sangue e a passagem do gás carbonico do sangue para o pulmão (álveolos).
A passagem em ambas as direções desses gases é mandatória ou compulsória para o sucesso da anestesia e para o bem-estar do paciente em geral. O mecanismo freqüente de comprometimento respiratório inclui aspiração de conteúdos gástricos, em pacientes com RTS a aspiração ocorre freqüentemente no estado de sono e de despertar. A aspiração recorrente é freqüentemente associada com PNM (Pneumonia) de forma crônica ou aguda com um dano pulmonar pré-existente como conseqüência deste problema, o processo anestésico aumenta o risco. Se isto acontecer com aspiração durante a anestesia esta situação pode ser calamitosa.
A condução segura da anestesia depende da entrega de gases ao cérebro pelo coração e veias sangüíneas. Junto com esta dependência vem um efeito depressor no sistema cardiovascular em todos os pacientes com ou sem doenças distintas.
Todos os anestésicos - gasosos ou parenterais - deprimem o coração e veias sangüíneas. Este é usualmente bem tolerado na maioria pacientes saudáveis, embora seja bem possível ver exagerados efeitos indesejáveis de anestésicos manifestados em pacientes saudáveis.
Pacientes com anomalias vasculares ou cardíacos pré-existentes podem ter efeitos negativos de anestésicos maiores que o usual, e isto é por sua vez combinado com uma reação imprevisível e não linear. Esta combinação pode levar à excitação e ou terror para o anestesista. A presença de anomalias cardíacas pode afetar a entrega de gases para o corpo como um todo e para o cérebro em particular. Há um atraso na rapidez do anestésico, resultando na prolongação da indução, tal atraso pode ser mal interpretado como uma concentração inadequada do anestésico sendo administrada com resultado que mais agente é usado, levando a um efeito depressor pronunciado. Cuidado particular deve ser exercido durante o período de indução ou começo de anestesia, quando as mudanças fisiológicas são mais rápidas e profundas. É bem possível ir além do ponto desejado durante a indução.
Na maioria dos casos o aumento da concentração de anestesia deprime diretamente a função muscular do coração (contração), também freqüentemente diminui a taxa do coração.
Ao mesmo tempo, causa um relaxamento geral das veias sangüíneas através de todo o corpo.
A rede que resulta dessas ações combinadas é uma diminuição significante de toda perfusão de entrega de sangue aos tecidos, particularmente aqueles orgãos vitais, tais como cerébro, rins e o próprio coração. Passando da fase de indução do anestésico, procede a manutenção por toda a duração do procedimento. Esta é uma analogia com o olho no coração.
As necessidades (requerimentos) do paciente, usualmente podem ser encontradas com ajustes menores de concentração da droga, tendo uma atenção para infusão fluída e a manutenção do volume sangüíneo.
A conclusão do procedimento é necessário terminar o processo anestésico, é uma tentação acreditar que isso requer simplesmente desligar as drogas e afastar-se, certamente os agentes anestésicos estão parados, entretanto deveria ser lembrado que o começo ou a indução da anestesia estão associados com alterações fisiológicas profundas como resultado direto dos agentes anestésicos.
A interrupção desses agentes causa mudanças abruptas na fisiologia normalmente na direção oposta.
A depressão da função cardíaca simplesmente não se resolve e volta ao normal.
Ela é freqüentemente, a função cardíaca, trocada por atividade exagerada antes de voltar ao nível normal. De modo similar, as veias cardíacas periféricas que tinham relaxado ou dilatado podem se contrair anormalmente, causando mudança exagerada na pressão sangüínea, comprometimento e mal distribuição do fluxo sangüíneo.
Mais uma vez o problema de perfusão ou entrega de sangue aos tecidos, é encontrada.
Durante emergência de anestesia é preciso verificar mudanças na função das vias aéreas, as quais podem contribuir para um risco aumentado.
A reação das VAS durante uma emergência é usualmente exagerada e pode estar associada com broncoespasmo e laringoespasmo. Em pacientes com problemas anatômicos das VAS, com a fisiologia constritiva pode ser ameaça de risco de vida.
A descrição anterior do processo anestésico está particularmente relacionado a segurança. O próximo item é a duração. É apropriado adequar o procedimento anestésico, a duração do procedimento e tentar diminuir os efeitos prolongados. Se livrar dos anestésicos sempre demora mais que introduzi-los. Somando que sempre demora mais do que alguém poderia imaginar. Isto tem haver com a solubilidade dos agentes e sua disposição de gordura no corpo.
Em um estudo na Universidade de Stanford, Dr. Whitcher examinou a concentração de anestésicos de funcionárias na sala de operação, depois de sua última exposição para traçar os níveis de anestésicos. Níveis foram detectáveis até 80 horas seguida da última exposição. Pacientes que receberam anestesia, tinham concentrações muito maiores e períodos muito maiores. Tais dados podem sugerir que em pacientes de comprometimento da função do SNC deveriam ser estendidos os períodos de monitoramento dos sinais vitais em um período pós -anestésico. É preciso dar enfase que não há dados precisos ou modelos a seguir nesta matéria.
Há um único caso descrito de emergência prolongada de anestesia com variedade de agentes em diversas ocasiões, dando ênfase na dificuldade em predizer um ponto-chave (end-point) desses pacientes.
A idéia que anestesia geral tem muitos problemas potenciais pode sugerir a possibilidade de outras metodologias tais como anestesia local, acupuntura ou outras modalidades, enquanto cada um destes tem um lugar ao lidar com a necessidade de anestesia é difícil considerá-las por causa da falta de prognósticos.
O uso dessas modalidades requer uma participação ativa do paciente, incluindo descrição e interpretação e na melhor das circunstâncias não chega nem perto das previsões da anestesia geral.
Finalmente a questão da aceitabilidade dever ser endereçado. Nos EUA a indução da anestesia é mais freqüente com gás via máscara. Tais métodos são menos freqüentemente empregados em outros países, onde a indução intravenosa é utilizada na maioria dos casos. Técnicas podem e devem ser adequadas às habilidades do anestesista e o conforto do paciente em família.
Procurar uma veia em um paciente pequeno que realmente não gosta da idéia é desagradável. Mas utilizar um gás ou máscara de indução em um paciente com comprometimento de VA ou sérios problemas de aspiração pode não ser também a melhor técnica.
Assim como em muitas áreas o compromisso deve ser a única opção razoável. O uso de pré-medicamentos dever ser prudente. Medicações sedativas podem ser eficientes para melhorar a tensão psicológica, mas o risco de depressão respiratória e/ou comprometimento de VAS pode fazer o seu uso desaconselhável.
O controle da dor nestes pacientes apresentam uma situação complexa, a interpretação da dor e sua comunicação são difíceis.
O valor do alívio da dor e efeito da droga são marginais e a redução da margem de segurança das drogas analgésicas é um desafio.
Técnicas locais tais como anestesia peridural com ou sem inserção de catéter não são disponíveis para estes pacientes. Narcóticos, o principal controlador da dor aguda exibe o mesmo potencial para reações exageradas e não lineares, assim como os agentes anestésicos. Tais problemas não devem evitar um esforço para o controle da dor, mas necessita de um monitoramento meticuloso para evitar resultado pobre.
Essa introdução ao procedimento anestésico aos quais uma porção significativa com RTS precisam ser expostos é uma tentativa de racionalizar alguns dos muitos fatores envolvidos e algumas das decisões necessárias, é exaustivo, mas talvez tem sido de muito auxílio.

Texto extraído do "Livro Azul" da Conferência de 1998 sobre RTS em Cincintatti - Ohio
Tradução: Andrea Lie Korosue e Cristina Cardelli
Digitação: Amélia Muñoz
 
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